Adhesion

En remplissant ce questionnaire, vous posez votre candidature pour intégrer le GSCF.

Adhésion pour :
l'adhésion bénévolel'adhésion de soutienl'adhésion internationale

Nom :

Prénom :

Adresse :

Complément d'adresse :

code postal :

Ville :

Pays :

Sexe :
FémininMasculin

Date de Naissance :

Lieu de naissance :

Pays :

Nationalité : Française :
ouinon

N° de téléphone :

Adresse e-mail :

Situation familiale actuelle :

Votre Profession :

Etes-vous volontaire dans une autre organisation ? (ONG, SDIS…) :
ouinon

Pour quel(s) organisme(s) ? : ONG, CICR, SAMU Mondial, Militaires, Autres :

Centre de secours pour les SP :

Grade pour les SP :

Pour les médecins : Date de la thèse :

Pour les paramédicaux : Date d’obtention du diplôme :

Avez-vous des diplômes en rapport avec votre candidature ? Si oui, lesquels :

Taille de T-shirt :SMLXLXXLXXL

Langues étrangères parlées :

J'atteste ne pas avoir de problème de santé :
OuiNon, j'ai un problème de santé

Avez-vous déjà effectué une demande d’intégration au GSCF ? :
OuiNon

Si oui, avez-vous donné suite à notre email ? :
OuiNon

Si la réponse est non, merci d’en indiquer la raison :

Avez-vous effectué des missions humanitaires à l’étranger? :
OuiNon

Si oui, combien ? :

Personne à prévenir en cas d'accident : Nom, Prénom :

Téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident :

Etes-vous réserviste pour le ministère de la Défense ? :
OuiNon

Quels sont vos loisirs ? :

Quels voyages touristiques hors C.E.E avez-vous effectué ces 5 dernières années ? :

Quelles sont les autres compétences que vous pourriez mettre au service du GSCF ? :

Avez-vous vécu en collectivité dans des conditions d’hébergement précaire ? Si oui, dans quelles circonstances ? :

Quels sont les pays dans lesquels vous n’iriez en aucun cas ? :

Commentaires :

Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués et des documents présentés.