Quand le patient prend feu au bloc opératoire

 

Il peut se passer bien des choses imprévues au cours d’une intervention chirurgicale. J’avais relaté dans deux précédents billets les cas de chutes accidentelles de la table d’opération ou encore les cas où le chirurgien oublie compresses et autres textiles dans le corps du malade.

Ici, je vous raconte l’histoire de ce que les spécialistes appellent  un feu de patient”.

Ce cas clinique est rapporté par des anesthésistes-réanimateurs américains dans un article paru en ligne le 3 août 2017, dans A&A Case Reports, revue d’anesthésie et d’analgésie.

Chez ce patient de 79 ans, les voies aériennes se sont littéralement embrasées au cours d’une trachéotomie, intervention consistant à pratiquer une ouverture dans la partie haute de la trachée, au niveau du cou, afin de faciliter le passage de l’air au niveau des voies aériennes et donc aider le patient à respirer.

L’histoire commence lorsque ce malade est hospitalisé pour de graves problèmes respiratoires et cardiaques au Mount Sinai Medical Center de Miami (Floride). Il subit trois gestes chirurgicaux cardiaques: réparation de la valve mitrale, remplacement de la valve aortique, ainsi qu’une procédure destinée à corriger un trouble du rythme cardiaque responsable de battements de coeur très rapides et irréguliers (fibrillation atriale).

Les suites opératoires sont compliquées par une insuffisance respiratoire. Celle-ci nécessite de multiples intubations, geste consistant à introduire une sonde tubulaire dans la trachée afin de permettre la ventilation.

De même, il est nécessaire de pratiquer de fréquentes bronchoscopies, examen permettant de dégager la trachée et les grosses voies respiratoires des poumons (bronches) encombrées par d’épaisses sécrétions. Devant la difficulté à réaliser l’ablation de la sonde d’intubation (extubation) à plusieurs reprises et la dépendance prolongée à la ventilation du patient, les médecins décident de réaliser une trachéotomie afin d’assurer une perméabilité permanente des voies aériennes.

Une sonde d’intubation est introduite dans la trachée. Ce malade, insuffisant respiratoire, est ventilé avec une fraction inspirée d’oxygène (FiO2) de 40%. Autrement dit, alors que celui que l’on respire normalement en contient moitié moins (20.9%). L’anesthésie générale peut alors débuter.

 

Une flamme de 3 cm

Lors de l’incision au niveau du cou, le chirurgien utilise un bistouri électrique monopolaire pour l’électrocoagulation (contrôle du saignement des tissus). Une fois la trachée exposée, la FiO2 (pourcentage d’oxygène dans l’air inspiré) est augmentée à 100% afin d’apporter une oxygénation suffisante avant de procéder à l’incision.

Dès l’ouverture de la trachée au bistouri monopolaire, une flamme de 3 cm jaillit de l’orifice de trachéotomie. Du sérum physiologique est immédiatement versé sur le champ opératoire, ce qui permet l’extinction de la flamme. La sonde d’intubation trachéale est immédiatement retirée et la FiO2 est abaissée au niveau de l’air ambiant. Les voies aériennes supérieures sont ensuite inondées avec du sérum physiologique afin d’éteindre le feu et refroidir les tissus. Le chirurgien réintube alors le patient avec une nouvelle sonde. L’état du malade stabilisé, le feu éteint, la FiO2 est de nouveau portée à 100% durant la poursuite de la trachéotomie.

La bronchoscopie, qui permet de visualiser l’intérieur des bronches, révèle des lésions de la muqueuse du poumon droit (lobes supérieur et moyen). Par ailleurs, à l’examen de la région située au-dessus de la glotte (segment du larynx comprenant les cordes vocales), les médecins observent que la muqueuse est rouge, enflammée et le siège d’un oedème (gonflement). Chez ce patient, il y a eu donc embrasement des voies aériennes au cours d’une trachéotomie chirurgicale.

Les bronchoscopies répétées vont révéler une muqueuse noircie dans le segment de la trachée situé sous la zone où se situait la sonde d’intubation qui a pris feu. Le patient, qui présente un risque d’infection du fait des brûlures de la trachée et des sécrétions purulentes dans le lobe supérieur du poumon gauche, reçoit des antibiotiques en unité de soins intensifs. La semaine suivante, les bronchoscopies montrent des sécrétions purulentes plus fréquentes avec un affaissement du poumon gauche. Les médecins constatent de surcroît la persistance de la fibrillation atriale, associée à une hypotension artérielle. Finalement, le patient décède d’une défaillance du coeur, des poumons et des reins.

 

 

“Triangle de feu”

Trois éléments sont nécessaires pour déclencher un feu au bloc opératoire: un matériau combustible (ou carburant), un agent oxydant (ou comburant), et une source de chaleur ou d’énergie (bistouri électrique, laser). Cette association constitue le “triangle de feu”.

Au bloc opératoire, les comburants sont représentés par deux gaz administrés par les anesthésistes dans les voies aériennes: l’oxygène et le protoxyde d’azote (N2O). Dans le cas rapporté dans la revue A&A Case Reports, le comburant est l’oxygène. Le combustible est, lui, représenté par la sonde d’intubation trachéale en PVC, matériau dont la combustion est possible dès que la fraction inspirée d’oxygène (FiO2) est supérieure à 25%. En effet, l’oxygène est inflammable à partir d’une concentration FiO2 de 25%. Dès lors, pourquoi utiliser une FiO2 à 100% lors d’une trachéotomie? Parce que ventiler un patient en air ambiant alors qu’on entreprend d’exposer par voie chirurgicale la trachée fait courir au patient (souvent insuffisant respiratoire ou dans un état critique) le risque d’avoir un taux insuffisant d’oxygène dans le sang et de fournir une mauvaise oxygénation (hypoxie) aux organes. Enfin, le bistouri électrique est la source de chaleur.

 

Mesures de prévention

La survenue d’un feu de patient (sur ou à l’intérieur du corps du malade, comme dans le cas d’un embrasement des voies aériennes) est un événement rare, mais potentiellement gravissime. Au total, 20% des victimes souffrent de lourdes séquelles (brûlures graves, visage défiguré) ou en décèdent.

Il n’existe actuellement pas de mode de ventilation, ni aucune sonde de ventilation, permettant une prévention absolue contre les événements d’embrasement des voies aériennes. En revanche, il importe pour les médecins anesthésistes-réanimateurs d’adopter des mesures de sécurité et de prévention, à  commencer par renforcer la coordination entre l’équipe d’anesthésie et le chirurgien.

Il convient d’utiliser un bistouri électrique bipolaire lorsque le chirurgien réalise l’électrocoagulation. En effet, la diffusion de la chaleur est moindre avec cet instrument qu’avec un bistouri unipolaire qui, lui, délivre une source d’énergie générant un pic de température de 910°C.

Lors d’une trachéotomie, il est donc recommandé d’utiliser un bistouri électrique bipolaire plutôt qu’unipolaire. Surtout, lors de l’incision de la trachée, il ne faut pas utiliser la coagulation électrique mais un bistouri froid. Dans le cas rapporté par les anesthésistes de Miami, l’événement déclencheur du feu de patient a été l’utilisation d’un bistouri électrique monopolaire en présence d’une ventilation avec une concentration en oxygène inspirée de 100%.

Un environnement enrichi en oxygène

Il est recommandé d’utilisé la fraction inspirée d’oxygène (FiO2) la plus basse possible pour ventiler le patient pendant l’incision de la trachée. En présence d’une étincelle, comme lorsqu’un arc électrique se produit entre le bistouri électrique et un écarteur chirurgical métallique, le risque d’incendie est en effet moindre avec une FiO2 inférieure à 50%. Un feu de patient a cependant déjà été rapporté lorsque la concentration en oxygène délivrée est abaissée à 30%, voire à 25%. L’utilisation de protoxyde d’azote (N2O) est à proscrire en cas de chirurgie à haut risque de feu.

La concentration en oxygène au niveau du site opératoire dépend notamment de son mode d’administration. Ainsi, lorsque le patient porte des “lunettes à oxygène” (sondes nasales) ou un masque facial, une accumulation d’oxygène peut se produire. En effet, ces dispositifs ne sont pas étanches, ce qui peut favoriser un feu de patient. De même, la disposition des champs opératoires (textiles recouvrant le patient) peut favoriser l’accumulation progressive d’oxygène, créant localement une situation propice au déclenchement d’un feu en cas de communication avec un bistouri électrique activé.

Dans un bloc opératoire, de nombreux matériaux peuvent servir de combustibles, notamment les compresses, les champs opératoires en textile, la sonde d’intubation, sans oublier les sourcils, les cheveux, la barbe, les gaz intestinaux du patient, mais également la solution antiseptique à base d’alcool utilisée sur la peau de la zone à opérer. En effet, les vapeurs risquent de s’enflammer si un temps de séchage suffisant n’est pas respecté. Il est généralement de l’ordre de 3 minutes mais peut varier selon la pilosité du patient et la nature du produit utilisé.

Gaz intestinaux

La trachéotomie et autres interventions chirurgicales sur la tête et le cou ne résument cependant pas la totalité des situations de feux de patient au bloc opératoire. Des embrasements des voies digestives, par déclenchement d’un feu intra-abdominal du fait d’une insufflation d’oxygène au lieu de dioxyde de carbone, ont été rapportés lors d’une chirurgie de la prostate robotisée et d’une coelioscopie (chirurgie non invasive).

Enfin, en octobre 2016, le quotidien japonais Asahi Shimbun a rapporté que la Tokyo Médical University a publié un rapport expliquant que les flatulences d’une patiente ont provoqué un feu au bloc opératoire. Le cas concerne une trentenaire dont l”émission de gaz intestinaux  (qui contiennent du méthane inflammable) a provoqué un départ de flammes lors d’une intervention au laser sur le col utérin. Les draps chirurgicaux s’étaient consumés dans l’incendie. La patiente avait été brûlée sur une grande partie du corps, notamment à la taille et sur les jambes.

 

Source: realitesbiomedicales.blog.lemonde.fr